上海市卫生局
政府信息公开申请表
填写说明:
1. "申请人（个人）姓名"与"申请人（法人或者其他组织）名称"两者至少填写一项,且不可同时填写；
2. 所需政府信息中“名称”、“文号”、“或者其他特征描述”至少填写一项；
3.
＊
为必填项。
申请人（个人）姓名
证件名称
证件号码
申请人（法人或者其
他组织）名称
法定代表人:
联 系 方 式
＊
通信地址:
＊
邮政编码:
＊
联系电话:
＊
联 系 人:
电子邮箱:
政府信息公开义务机
关（机构）名称
上海市卫生局
＊
所需政府信息
名称:
文号:
或者其他特征描述:
获取政府信息的方式
邮寄
传真
递送
当面领取
现场查阅
电子邮件
政府信息的载体形式
纸质文本
光盘
磁盘
电子邮件
所需政府信息的用途
生产的需要
生活的需要
科研的需要
检查自身信息
特别声明：
个人需申
请免除收费，主要理由
属于享受城乡居民最低生活保障对象
确有其他经济困难的
申请人签名（盖章）
申请时间
＊
验证码
